10 okt Duurzame jeugdzorg, een sleutelrol voor gemeenten

Eind oktober heeft het CBS de nieuwste cijfers gebruik jeugdzorg bekend gemaakt. Inmiddels krijgt ongeveer 1 op de 10 jongeren hulp en kampen veel gemeenten met tekorten. Hoe kan dat, als in Nederland de gelukkigste kinderen ter wereld wonen? En het doel van de nieuwe jeugdwet juist was om de trend te keren en het aantal jongeren in zorg te laten dalen? Is het inderdaad waar dat we nu pas goed in beeld hebben hoeveel kinderen werkelijk zorg nodig hebben en moet er dus geld bij? Nee, integendeel zelfs. De opgave waar we voor staan is niet meer geld, maar gemeenten die invulling weten te geven aan hun sleutelrol.

De jeugdzorg wordt onbetaalbaar…

In 2015, op het moment dat gemeenten de verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg overnamen, kregen jaarlijks 365.000 unieke jongeren jeugdzorg. Drie jaar later, in 2018, zijn dat 428.000 jongeren – een stijging van 15 procent. Veel gemeenten komen inmiddels in de financiële problemen door de enorme vraag naar jeugd- en opvoedhulp. De stijging laat zich niet verklaren uit een toename van het aantal kinderen in een kwetsbare situatie. Integendeel: het aantal kinderen dat opgroeit in armoede (een belangrijke indicator voor kwetsbaarheid) liet de afgelopen jaren juist een daling zien. Ook voert Nederland al jaren de internationale ranglijsten aan van de meest gelukkige kinderen.

… en is verkeerd verdeeld

Niet alleen de omvang maar ook de verdeling van de jeugdzorg is een probleem. In de eerste plaats is de verdeling scheef: in wijken met veel hoogopgeleiden en weinig minima, zien we relatief veel inzet van jeugd-GGZ en weinig jeugdbescherming. In wijken met veel inwoners met een economische achterstand is dat precies andersom. In de tweede plaats is het zeer de vraag of de hulp wel terecht komt bij de gezinnen die dat het meest nodig hebben. Al in 2013 constateerde het SCP dat maar liefst 40 procent van de gezinnen die geïndiceerde zorg kregen, zelf geen grote problemen ervaren. Tegelijkertijd kreeg de helft van de gezinnen die wél grote problemen hadden géén zorg[1]. De vele dossieranalyses die wij (ook ná de transitie) hebben gedaan suggereren dat dit probleem nog niet is opgelost. Een veelgenoemde mogelijk verklaring is dat de meest kwetsbare huishoudens moeite hebben om hun weg in het stelsel te vinden. Voor mondige hoogopgeleide ouders is dat veel makkelijker. Dat zou dan ook de reden kunnen zijn dat kinderen van hoogopgeleiden (via de huisarts) bij de geestelijke gezondheidszorg komen en dat kinderen met een achterstand vaker in de (gedwongen) jeugdzorg zitten. Daar komt bij dat de meest kwetsbare gezinnen vaak zoveel problemen hebben dat hulp vragen bij de opvoeding niet hoog op het prioriteitenlijstje staat.

In de afgelopen jaren hebben wij in diverse gemeenten onderzoek gedaan naar de mogelijke oorzaken voor het (hoge) gebruik en de (scheve) verdeling van jeugdzorg. Het gaat om een complex van factoren, waarvan we er in dit artikel de belangrijkste uitlichten. Onze analyse resulteert in een oproep en een advies voor gemeenten.

Jeugdhulp is (te) eenvoudig toegankelijk

Veel gemeenten hebben de invoering van de nieuwe jeugdwet benut om jeugdhulp laagdrempelig en nabij te organiseren. De bedoeling is dat dit ertoe leidt dat kleine problemen ook klein blijven en dat de inzet van dure interventies voorkomen kan worden. De aanwezigheid van de jeugdteams op goed zichtbare plekken in de wijk zorgt dat mensen de weg naar hulp makkelijker weten te vinden. Echter: als dit niet gepaard gaat met een goede triage of selectie van de gezinnen die écht hulp nodig hebben, leidt dit dus tot méér zorg en ondersteuning – ook aan kinderen waarbij dat niet persé noodzakelijk is. Hoe meer de wijkteams tijd besteden aan relatief ‘lichte’ gezinnen hoe minder tijd er is voor de echt kwetsbare kinderen. En dus hoe meer er wordt doorverwezen naar specialistische zorg. Daarnaast blijkt dat veel mensen niet de route van het wijkteam kiezen, maar ‘even’ langs de huisarts gaan voor een verwijzing naar specialistische zorg. Dit speelt met name bij hoogopgeleide ouders, maar gebeurt ook op verzoek van scholen of zorginstellingen.

Gevolg van de ambitie om laagdrempelig te zijn is dat er vaak een enorme waaier is ontstaan aan zogenoemd preventief aanbod. Trainingen, cursussen en kindercoaches: vrijwel alle gemeenten bieden dit gratis aan. Via scholen en wijkteams wordt er zelfs actief reclame voor gemaakt. Maar dit soort aanbod is pas preventief als het escalaties voorkomt. Met andere woorden: als het niet terecht komt bij de kinderen die zónder deze interventie (waarschijnlijk) in de specialistische zorg terecht waren gekomen, is het simpelweg een extra laag. Dan zijn het alleen extra kosten zónder dat er besparingen tegenover staan.

De definitie van ‘normaal’ is heel smal geworden

Een andere reden waarom steeds meer kinderen toegang vragen en krijgen tot hulp is de veranderde definitie van ‘normaal gedrag’. Deze lijkt steeds smaller te worden. Met een enorme schil aan van professionals in onderwijs, zorg, bescherming en ondersteuning werken we, gefinancierd door de overheid, aan ‘storingsvrije kinderen’[2]. Zo is het de vraag of de toename van het aantal kinderen met een diagnose ADHD of ASS daadwerkelijk terug te voeren is op méér kinderen met een stoornis, of op een afnemende tolerantie van afwijkend gedrag[3]. Inmiddels geeft 2,8 procent van de ouders aan dat hun kind een autistische stoornis heeft, terwijl internationaal onderzoek laat zien dat de prevalentie maximaal 1 procent is. Ook vanuit de (jeugd-)GGZ komen steeds meer signalen dat er onnodig vaak wordt geïntervenieerd (door trainingen, medicijnen of specialistische zorg) in wat eigenlijk (tijdelijke) ontwikkelingsfasen zijn[4].

“Iets doen is beter dan niets doen”

In de jeugdzorg is er (een begrijpelijke) angst voor het maken van fouten met grote gevolgen. In de eerste plaats natuurlijk vanwege het leed dat dit met zich meebrengt. Maar sinds de transitie zijn de persoonlijke consequenties voor de betrokken professionals ook toegenomen. Per 1 januari 2015 vallen jeugdhulpverleners onder het tuchtrecht van de SKJ. Een klacht kan leiden tot een waarschuwing, een berisping of een schorsing. Daarnaast zijn met het verleggen van de verantwoordelijkheid naar gemeenten ook de mogelijke politieke consequenties groter geworden. Dat maakt dat professionals bij twijfel liever iets doen dan niets doen.

Tegelijkertijd geldt dat de inzet van trajecten weinig ‘evidence-based’ is. Er is in de jeugdzorg (nog) geen traditie van systematisch onderzoek naar de effectiviteit van interventies[5]. En uit de internationale literatuur blijkt dat ván de onderzochte interventies maar een klein deel bewezen effectief is. Vaak is het beschikbare aanbod bepalend voor de inzet. Daarnaast is er weinig reflectie achteraf: welke interventies zijn ingezet, door wie en waarom? Welke daarvan hebben gewerkt en waarom? En welke zorg was achteraf bezien eigenlijk overbodig? De opgave is om te doen wat nodig is en niet te doen wat niet nodig is.

Een (te) beperkte invulling van de gemeentelijke rol

Gemeenten zijn weliswaar financieel verantwoordelijk geworden voor de jeugdzorg, maar nemen nog weinig regie op de uitgaven. De gemeente is de partij die toegang, aanbieders en inkoop aan elkaar moet verbinden. Die kritische reflectie met en tussen uitvoerders moet organiseren en die (tot op casusniveau) de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitgaven moet bewaken. Maar op dit moment is in veel gemeenten de samenwerking tussen de verschillende partijen nog beperkt. De afstand tussen inkoop en uitvoering is groot – inkoop is veelal een technische exercitie met een groot aantal aanbieders tot gevolg. Tot slot geven bijvoorbeeld wijkteams vaak aan dat zij niet goed weten waar zij signalen over niet-functionerende of overmatig declarerende aanbieders kwijt kunnen.

Gemeenten hebben de sleutel in handen

De directe aanleiding voor de nieuwe jeugdwet was dat de groei van de gespecialiseerde zorg (financieel) onbeheersbaar was geworden, dat de samenwerking rond kinderen en gezinnen tekort schoot en dat afwijkend gedrag onnodig werd gemedicaliseerd. De verantwoordelijkheid is overgeheveld naar gemeenten omdat zij beter in staat worden geacht het tij te keren. Onderzoek wijst erop dat dat dit ook mogelijk is. Volgens ons ligt de sleutel om de gewenste effecten te bereiken in de rol die gemeenten voor zichzelf opeisen:

1. 1. Invulling geven aan gemeentelijke regie. De gemeente is de partij die toegang, aanbieders en inkoop van jeugdhulp aan elkaar moet verbinden. Die kritische reflectie met en tussen uitvoerders moet organiseren en die de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitgaven moet bewaken. Concreet kan dat vorm krijgen door lokale overlegtafels tussen de belangrijkste partijen te organiseren (gemeente, toegang en de grootste lokale aanbieders). Daarnaast adviseren wij om de praktijk (bijvoorbeeld de wijkteams) nauwer te betrekken bij de inkoop en het aantal aanbieders waar mogelijk terug te brengen. Dat kan bijvoorbeeld door de inkoop in eigen hand te nemen.
   2. Een betere selectie en triage. Door aan de voorkant beter te selecteren welke gezinnen in aanmerking komen voor professionele hulp kan de tijd van de wijkteamleden effectiever worden besteed én het aantal doorverwijzingen dalen. Gemeenten kunnen dit concreet vorm geven door wijkteamleden gericht te trainen en door gezamenlijke reflectie achteraf te organiseren. Ook de inzet van door de gemeente gefinancierde POH’s kan hieraan bijdragen.
   3. Een integrale benadering van kwetsbare gezinnen. De echt kwetsbare gezinnen, waar het risico op escalatie en de noodzaak voor jeugdhulp het grootst is, kenmerken zich door problemen op meerdere leefgebieden. Met name financiële problemen spelen vaak een grote rol – inzet van alleen jeugdzorg kan dat niet oplossen. Het is juist omgekeerd: oplossen van de schulden of de dagbestedingsproblematiek van de ouders heeft positieve effecten op het welzijn van de kinderen. We adviseren daarom een integrale benadering van deze gezinnen. Richt de toegang zo in dat álle leefgebieden in beeld zijn en maak een plan op maat waarin ook álle leefgebieden betrokken worden. Eerder onderzoek laat zien dat een dergelijke aanpak alles in zich heeft voor effectievere en goedkopere ondersteuning van kwetsbare gezinnen.

-0-0-0-

[1] Terecht in de jeugdzorg, SCP, 2013

[2] Jo Hermanns, hoogleraar opvoedkinderen in ‘Een pedagogische lente, lezing voor het congres van de vereniging ter bevordering van de Studie der Pedagogiek’, 1 oktober 2013

[3] “Er zijn veel meer kinderen die zorg krijgen dan er kinderen zijn die volgens bevolkingsstudies problemen zouden hebben die professionele zorg nodig maakt”, idem

[4] Damiaan Denys, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, stelt bijvoorbeeld in diverse interviews “er worden niet meer mensen psychisch ziek, maar we kunnen niet meer met abnormaliteit omgaan” (zie o.a. NRC, 21 september 2018).

[5] Het NJI beschikt over een database van ‘effectieve interventies’ maar hierin staan vooral veel interventies met het oordeel “methodisch goed onderbouwd”. Slechts weinige zijn ook systematisch onderzocht op hun effectiviteit.